2020年城乡居民医保门诊慢特病政策

据渭南市医疗保障局关于印发《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》的通知（渭医保发【2019】88号）文件的精神，结合我院实际，现将城乡居民门诊慢特病相关政策通知如下：

一、门诊慢特病病种类型（三类30种）

Ⅰ类：重大疾病7种。（1）慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析；（2）恶性肿瘤门诊放化疗；（3）器官移植后抗排异用药；（4）白血病；（5）系统性红斑狼疮；（6）血友病；（7）成骨不全症（脆骨症）。

Ⅱ类：长期用药慢性疾病19种。

A类8种：（1）重性精神病【精神分裂症、双向情感障碍（躁狂、抑郁）、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍】；（2）癫痫；（3）活动性肺结核；（4）脑血管意外后遗症；（5）帕金森病；（6）甲状腺功能亢进症或减退症；（7）类风湿性关节炎；（8）原发性高血压病；

B类4种：（1）糖尿病；（2）慢性心功能不全（包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常）；（3）慢性阻塞性肺疾病；（4）慢性病毒性肝炎；

C类7种：（1）再生障碍性贫血；（2）肝硬化失代偿期；（3）肾病综合征；（4）强直性脊柱炎；（5）慢性肾功能不全（一期、二期）；（6）重症肌无力；（7）冠心病支架术后（冠心病冠脉搭桥术后）用药。

Ⅲ类：其他疾病4种。（1）大骨节病；（2）氟骨症；（3）克山病；（4）儿童苯丙酮尿症。

二、申请程序及所需资料

1、申请所需资料：①身份证、社会保障卡、近期免冠彩照（小二寸）；②原则上提供二年以内二级及以上综合性定点医疗机构住院病案首页、诊断证明以及与鉴定病种相关的检查化验报告单。

2、申请流程：申请人持相关资料到户口所在地卫生院医保科进行初审。初审合格后，由该医疗机构负责填写《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》，登记造册后于每月5日前报当地医保经办机构复审。

3、待遇期限：通过门诊慢特病鉴定的参保人，其待遇期限为申请之日起两个参保年度，期满需要续签的，在待遇期结束前1个月内进行复审鉴定。复审所需资料：身份证、社会保障卡、近期免冠彩照（小二寸）、上次门诊慢特病鉴定申请表。

三、报销标准及流程

1、起付线标准：300元，支付比例：60%

（年度内就医门诊费用计算一次起付线）

2、年度基金最高支付限额：

Ⅰ类：慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人50000元；其他病种为20000元。

Ⅱ类：A类一个参保年度最高支付限额为每人为2000元；B类为3000元；C类为5000元。

3、对参保患者鉴定结论涉及多种门诊慢特病病种的，以坚定结论中年度基金支付限额最高的鉴定病种支付标准为准。

4、大骨节病、氟骨症、克山病、儿童苯丙酮尿症支付政策另行发文规定。

5、农村建档立卡贫困人口门诊慢特病年度基金最高支付限额提高20%。

6、（1）参保患者在统筹区域内定点医疗机构门诊就医或购药实行即时结算。

（2）参保患者在统筹区域外二级及以上定点医疗机构门诊就医的，应持处方、结算票据等相关资料到参保地指定的定点医疗机构办理。

四、支付范围

1、门诊慢特病就医购药实行定点管理，在非定点医疗机构发生的费用不予支付。

2、与疾病诊断相关的政策范围内门诊检查化验费、治疗费、药品费、材料费纳入支付范围。一次门诊处方量原则上不得超过1个月，同一张处方开药不超过5种。

3、不予支付范围。

（1）中断参保期间产生的门诊医药费用；

（2）患病住院期间产生的门诊医药费用；

（3）在非定点医院和药店就医产生的医药费用；

（4）不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的费用

（5）超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用；

（6）基本医疗保险规定的不予支付范围的医药费用。

五、报销所需资料

发票（黄联）、《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》，患者身份证、购药处方、门诊病历。